Новые больные — новые лекарства. "РосБизнесКонсалтинг". 26 октября 2020
26.10.2020 в 10:06 | РосБизнесКонсалтинг | Advis.ru
РБК изучил готовность столичных клиник к вспышке заболеваемости.
РБК опросил трех главврачей московских больниц, чтобы узнать, как они подготовились ко второй волне эпидемии, изменились ли подходы к лечению болезни и доверяют ли они российской вакцине
Больница № 67 им. Л.А. Ворохобова, больница № 15 им. О.М. Филатова и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были перепрофилированы для приема больных коронавирусом в конце марта. Первоначально в 67-й больнице под эти цели был выделен один корпус, в Филатовской больнице — три, в НИИ Склифосовского — два.
РБК опросил главных врачей этих больниц, которые участвовали в приеме пациентов в первую волну коронавируса, чтобы узнать, как они подготовились ко второй и в чем ее отличия от первой.
Как больницы подготовились ко второй волне
Главврач Филатовской больницы Валерий Вечорко заявил РБК, что она работает с высокой загруженностью. Клиника может принять 1,9 тыс. пациентов, резерв есть, "но обольщаться не стоит", говорит Вечорко. В инфекционном госпитале размещены 1,5 тыс. пациентов, еще 200 находятся в реанимационных отделениях. "Если в апреле—мае в среднем число госпитализаций было 160–180 в сутки, то сейчас эта цифра превысила 200 человек. Это очень большие цифры. Были дни, когда мы принимали и по 250 пациентов в сутки", — говорит он. К основному коечному фонду больницы добавилось три родера — временных госпиталя для лечения и наблюдения пациентов с COVID-19.
67-я больница вместе с временным госпиталем в ледовом дворце в Крылатском располагает 2 тыс. коек. В госпитале в Крылатском настроены и работают все необходимые диагностические информационные системы, рассказывает главврач Андрей Шкода. Когда приезжает машина скорой помощи, ее встречают шесть боксов, внутри в цифровом виде заводится история болезни, пациенту проводят полное антропометрическое обследование. "Время, которое уходит на пациента в приемном отделении, составляет 30 минут. Госпитализация ритмичная", — объясняет механику приема пациентов Шкода.
Загруженность как госпитальных, так и реанимационных коек под коронавирус в НИИ Склифосовского полная, подтверждает главврач Сергей Петриков. Институт не был полностью перепрофилирован под COVID-19 изначально. Число коек ко второй волне там увеличилось на 43 штуки и сейчас составляет 130. На территории института есть полностью перепрофилированный пятиэтажный корпус под реанимационные "ковидные" койки. Отдельно стоят родеры на 43 госпитальные койки. Институт продолжает и плановый прием, не связанный с коронавирусом, говорит Петриков.
С какими симптомами госпитализируют больных с коронавирусом
Опрошенные РБК специалисты указывают, что критерии госпитализации не менялись с весны. В основном госпитализируют пациентов в состоянии средней тяжести и тяжелом. Основные показатели для госпитализации — это системная лихорадка (высокая температура в течение нескольких дней), снижение сатурации (насыщения гемоглобина кислородом) и поражение легких на 50% и более.
Как поменялись подходы к лечению
С распространением коронавируса в мире и в России изменились и подходы к его лечению. Первая версия методических рекомендаций Минздрава включала в себя три препарата, которые предлагалось использовать для терапии у взрослых, — это рибавирин, рекомбинантный интерферон бета-1b и лопинавир/ритонавир. Но ни один из этих препаратов не был включен в самую свежую редакцию (8.1) методических рекомендаций из-за недоказанности их эффективности и безопасности. В четвертой версии рекомендаций появился противомалярийный препарат гидроксихлорохин, который содержится и в их последней версии. Его рекомендуется применять в комплексе с антибиотиком азитромицином.
Применение гидроксихлорохина не раз критиковалось — Ассоциация организаций по клиническим исследованиям (АОКИ), которая объединяет крупнейшие фармкомпании, неоднократно обращалась в департамент здравоохранения Москвы и Минздрав с просьбой исключить гидроксихлорохин из рекомендаций из-за его недоказанной эффективности. Впрочем, как рассказали РБК главврачи столичных больниц, сейчас препарат либо вовсе не применяется, либо используется ограниченно. Врачи перестали использовать и лопинавир/ритонавир, который применяется при терапии ВИЧ.
Применение не по инструкции
Из-за недостатка информации и знаний о коронавирусе большинство препаратов до недавнего времени применялись для лечения COVID-19 off-label, то есть не по тем показаниям, которые указаны в инструкции лекарства. Сейчас в России непосредственно для терапии коронавируса и борьбы с осложнениями зарегистрированы четыре препарата — ремдесивир, фавипиравир, олокизумаб и левилимаб. Однако в инструкции к этим препаратам сказано, что клинические данные по их применению ограниченны, поэтому они могут использоваться только в условиях стационара.
Петриков и Вечорко отмечают, что фавипиравир хорошо себя показывает в самом начале развития заболевания. При так называемом цитокиновом шторме — избыточной воспалительной реакции организма — успешно применяется ингибитор интерлейкина 6. "У таких пациентов страдает система свертываемости крови, поэтому они получают еще и антикоагулянты", — говорит Петриков. При лихорадке и гипоксии применяется противовоспалительный препарат дексаметазон и парацетамол. По словам главврачей, эффективной оказалась практика лечения с помощью плазмы крови переболевших коронавирусом.
Все опрошенные РБК специалисты отмечают, что ожидают поступления в свои учреждения противовирусного препарата ремдесивир, который был недавно зарегистрирован Минздравом. "Зарубежные коллеги считают его эффективным препаратом, мы тоже намерены его применять", — сообщил Вечорко.
Как врачи оценивают российскую вакцину от коронавируса
Вакцины от Центра им. Гамалеи и "Вектора"
Вакцина Центра им. Гамалеи получила временную регистрацию до 1 января 2021 года в соответствии с постановлением правительства, это значит, что она может быть отозвана, если масштабные пострегистрационные исследования на добровольцах не подтвердят качество вакцины. На таких же условиях в середине октября была зарегистрирована вторая российская вакцина разработки Федерального научного центра вирусологии и биотехнологии Роспотребнадзора "Вектор".
В настоящее время вакцина Центра им. Гамалеи проходит пострегистрационные испытания, вакцина центра "Вектор" находится на завершающих стадиях объединенной первой и второй фаз исследования, идет подготовка к пострегистрации.
Главврачи Шкода и Вечорко рассказали РБК, что их сотрудники приняли участие в пострегистрационных испытаниях вакцины, разработанной Центром им. Гамалеи. "Мне очень импонирует наша вирусологическая школа, грех не использовать наработанный научный потенциал. Я точно знаю, что у нас минимум восемь человек приняли участие в пострегистрационном испытании", — сказал Шкода, который сам сделал прививку против коронавируса. С точки зрения Вечорко, побороть коронавирус и сформировать коллективный иммунитет лучше посредством вакцинации. "Наши сотрудники участвуют в клинических исследованиях вакцины Центра Гамалеи, это около 12% персонала", — рассказал главврач. Петриков отказался отвечать на вопросы РБК о вакцинации медработников института.
Как больницы обеспечены СИЗ и какая часть персонала переболела
Весной, во время первой волны коронавируса, в России в разных регионах возник дефицит средств индивидуальной защиты (СИЗ) как в рознице, так и в госсегменте закупок для медучреждений, которые были перепрофилированы и принимали пациентов с коронавирусом. Глава Минпромторга Денис Мантуров тогда признавал дефицит масок, защитных костюмов и других средств защиты, об их нехватке говорил и глава Минздрава Михаил Мурашко. В настоящее время во всех регионах сформирован запас СИЗ от коронавируса на период от одного до четырех месяцев, заверил Мантуров.
НИИ Склифосовского, больницы № 67 и № 15 не испытывали проблем со средствами индивидуальной защиты ни в первую волну, ни во вторую, заявили РБК главврачи этих медучреждений.
"С самого начала пандемии нам было принципиально решить вопрос с безопасностью сотрудников; конечно, они болели, это группа риска. В обычном приемном отделении у врачей были специальные щиты на лица, респираторные маски, разовые халаты, бахилы, перчатки, проблем с СИЗ не было совсем", — говорит Шкода. По его оценкам, из 1 тыс. сотрудников переболели порядка 25–30%, у четверых болезнь протекала тяжело, но смертей не было.
Филатовская больница тоже не испытывает дефицита СИЗ, рассказал РБК Вечорко. В клинике также есть переболевшие медики — речь идет о 14% медработников из штата в 3 тыс. человек, то есть больше 400 человек уже переболели, но ни одного смертельного случая среди персонала не было. В больнице, рассказывает Вечорко, есть летучие бригады дезинфекторов, которые обрабатывают поверхности и СИЗ в красной зоне.
Студенты в красной зоне
Сейчас студенты-медики в работе больницы № 67 не задействованы, говорит Шкода, но, когда они проходили практику весной, некоторые из студентов сами хотели работать в красной зоне. В 67-й больнице и в НИИ им. Склифосовского работают врачи-ординаторы, то есть проходящие последипломное обучение. "Они нам серьезно помогли [весной] и продолжают помогать и в красной, и в зеленой зонах", — добавил Шкода. Также 41 врач-стажер работает сейчас в Филатовской больнице, весной студенты проходили там практику, говорит Вечорко.
Защищают ли маски
Маска защищает как человека, который ее носит, так и окружающих, объясняют главврачи. По мнению Шкоды, маски стоит носить как можно дольше, даже когда наступит плато и пойдет процесс снижения заболеваемости. Вечорко замечает, что осенью люди стали меньше носить маски. "Мы выкладываем кадры из реанимации, для того чтобы показать: есть большая опасность заразиться, если не соблюдать меры", — говорит он. На улице маска необходима, если человек находится в потоке людей. "Когда вы один гуляете в парке, конечно, можно ее снять", — резюмировал Шкода.
Какие ограничения и последствия ожидают переболевших
В конце минувшей недели Владимир Путин заявил, что власти не собираются вводить тотальные ограничительные меры, аналогичные весенним, так как медики научились бороться с коронавирусом, появились новые лекарства, проходят испытания несколько вакцин. С точки зрения опрошенных РБК врачей, умеренные ограничения смогут сдерживать распространение инфекции только в том случае, если люди будут придерживаться рекомендаций по безопасности.
Главврач Филатовской больницы считает, что с коронавирусом придется жить еще какое-то время. Но о некоторых последствиях для организма переболевшего человека можно говорить уже сейчас. "Если есть поражения легких, то можно рассматривать вопрос о хронической дыхательной недостаточности, потому что возникает фиброз легочной ткани. Касательно других органов и систем — будет видно", — отмечает он. Люди с осложнением после коронавируса в виде фиброза легких будут нуждаться в реабилитации и наблюдении врачей, подтверждает Шкода. "Изменились подходы к лечению, изменились люди. С бытовой точки зрения понятно, что хорошо развились ИТ-технологии, технологии торговли, изменилась культура общества, большинство все же стали более ответственно относиться к своему здоровью", — уверен он.
РБК опросил трех главврачей московских больниц, чтобы узнать, как они подготовились ко второй волне эпидемии, изменились ли подходы к лечению болезни и доверяют ли они российской вакцине
Больница № 67 им. Л.А. Ворохобова, больница № 15 им. О.М. Филатова и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были перепрофилированы для приема больных коронавирусом в конце марта. Первоначально в 67-й больнице под эти цели был выделен один корпус, в Филатовской больнице — три, в НИИ Склифосовского — два.
РБК опросил главных врачей этих больниц, которые участвовали в приеме пациентов в первую волну коронавируса, чтобы узнать, как они подготовились ко второй и в чем ее отличия от первой.
Как больницы подготовились ко второй волне
Главврач Филатовской больницы Валерий Вечорко заявил РБК, что она работает с высокой загруженностью. Клиника может принять 1,9 тыс. пациентов, резерв есть, "но обольщаться не стоит", говорит Вечорко. В инфекционном госпитале размещены 1,5 тыс. пациентов, еще 200 находятся в реанимационных отделениях. "Если в апреле—мае в среднем число госпитализаций было 160–180 в сутки, то сейчас эта цифра превысила 200 человек. Это очень большие цифры. Были дни, когда мы принимали и по 250 пациентов в сутки", — говорит он. К основному коечному фонду больницы добавилось три родера — временных госпиталя для лечения и наблюдения пациентов с COVID-19.
67-я больница вместе с временным госпиталем в ледовом дворце в Крылатском располагает 2 тыс. коек. В госпитале в Крылатском настроены и работают все необходимые диагностические информационные системы, рассказывает главврач Андрей Шкода. Когда приезжает машина скорой помощи, ее встречают шесть боксов, внутри в цифровом виде заводится история болезни, пациенту проводят полное антропометрическое обследование. "Время, которое уходит на пациента в приемном отделении, составляет 30 минут. Госпитализация ритмичная", — объясняет механику приема пациентов Шкода.
Загруженность как госпитальных, так и реанимационных коек под коронавирус в НИИ Склифосовского полная, подтверждает главврач Сергей Петриков. Институт не был полностью перепрофилирован под COVID-19 изначально. Число коек ко второй волне там увеличилось на 43 штуки и сейчас составляет 130. На территории института есть полностью перепрофилированный пятиэтажный корпус под реанимационные "ковидные" койки. Отдельно стоят родеры на 43 госпитальные койки. Институт продолжает и плановый прием, не связанный с коронавирусом, говорит Петриков.
С какими симптомами госпитализируют больных с коронавирусом
Опрошенные РБК специалисты указывают, что критерии госпитализации не менялись с весны. В основном госпитализируют пациентов в состоянии средней тяжести и тяжелом. Основные показатели для госпитализации — это системная лихорадка (высокая температура в течение нескольких дней), снижение сатурации (насыщения гемоглобина кислородом) и поражение легких на 50% и более.
Как поменялись подходы к лечению
С распространением коронавируса в мире и в России изменились и подходы к его лечению. Первая версия методических рекомендаций Минздрава включала в себя три препарата, которые предлагалось использовать для терапии у взрослых, — это рибавирин, рекомбинантный интерферон бета-1b и лопинавир/ритонавир. Но ни один из этих препаратов не был включен в самую свежую редакцию (8.1) методических рекомендаций из-за недоказанности их эффективности и безопасности. В четвертой версии рекомендаций появился противомалярийный препарат гидроксихлорохин, который содержится и в их последней версии. Его рекомендуется применять в комплексе с антибиотиком азитромицином.
Применение гидроксихлорохина не раз критиковалось — Ассоциация организаций по клиническим исследованиям (АОКИ), которая объединяет крупнейшие фармкомпании, неоднократно обращалась в департамент здравоохранения Москвы и Минздрав с просьбой исключить гидроксихлорохин из рекомендаций из-за его недоказанной эффективности. Впрочем, как рассказали РБК главврачи столичных больниц, сейчас препарат либо вовсе не применяется, либо используется ограниченно. Врачи перестали использовать и лопинавир/ритонавир, который применяется при терапии ВИЧ.
Применение не по инструкции
Из-за недостатка информации и знаний о коронавирусе большинство препаратов до недавнего времени применялись для лечения COVID-19 off-label, то есть не по тем показаниям, которые указаны в инструкции лекарства. Сейчас в России непосредственно для терапии коронавируса и борьбы с осложнениями зарегистрированы четыре препарата — ремдесивир, фавипиравир, олокизумаб и левилимаб. Однако в инструкции к этим препаратам сказано, что клинические данные по их применению ограниченны, поэтому они могут использоваться только в условиях стационара.
Петриков и Вечорко отмечают, что фавипиравир хорошо себя показывает в самом начале развития заболевания. При так называемом цитокиновом шторме — избыточной воспалительной реакции организма — успешно применяется ингибитор интерлейкина 6. "У таких пациентов страдает система свертываемости крови, поэтому они получают еще и антикоагулянты", — говорит Петриков. При лихорадке и гипоксии применяется противовоспалительный препарат дексаметазон и парацетамол. По словам главврачей, эффективной оказалась практика лечения с помощью плазмы крови переболевших коронавирусом.
Все опрошенные РБК специалисты отмечают, что ожидают поступления в свои учреждения противовирусного препарата ремдесивир, который был недавно зарегистрирован Минздравом. "Зарубежные коллеги считают его эффективным препаратом, мы тоже намерены его применять", — сообщил Вечорко.
Как врачи оценивают российскую вакцину от коронавируса
Вакцины от Центра им. Гамалеи и "Вектора"
Вакцина Центра им. Гамалеи получила временную регистрацию до 1 января 2021 года в соответствии с постановлением правительства, это значит, что она может быть отозвана, если масштабные пострегистрационные исследования на добровольцах не подтвердят качество вакцины. На таких же условиях в середине октября была зарегистрирована вторая российская вакцина разработки Федерального научного центра вирусологии и биотехнологии Роспотребнадзора "Вектор".
В настоящее время вакцина Центра им. Гамалеи проходит пострегистрационные испытания, вакцина центра "Вектор" находится на завершающих стадиях объединенной первой и второй фаз исследования, идет подготовка к пострегистрации.
Главврачи Шкода и Вечорко рассказали РБК, что их сотрудники приняли участие в пострегистрационных испытаниях вакцины, разработанной Центром им. Гамалеи. "Мне очень импонирует наша вирусологическая школа, грех не использовать наработанный научный потенциал. Я точно знаю, что у нас минимум восемь человек приняли участие в пострегистрационном испытании", — сказал Шкода, который сам сделал прививку против коронавируса. С точки зрения Вечорко, побороть коронавирус и сформировать коллективный иммунитет лучше посредством вакцинации. "Наши сотрудники участвуют в клинических исследованиях вакцины Центра Гамалеи, это около 12% персонала", — рассказал главврач. Петриков отказался отвечать на вопросы РБК о вакцинации медработников института.
Как больницы обеспечены СИЗ и какая часть персонала переболела
Весной, во время первой волны коронавируса, в России в разных регионах возник дефицит средств индивидуальной защиты (СИЗ) как в рознице, так и в госсегменте закупок для медучреждений, которые были перепрофилированы и принимали пациентов с коронавирусом. Глава Минпромторга Денис Мантуров тогда признавал дефицит масок, защитных костюмов и других средств защиты, об их нехватке говорил и глава Минздрава Михаил Мурашко. В настоящее время во всех регионах сформирован запас СИЗ от коронавируса на период от одного до четырех месяцев, заверил Мантуров.
НИИ Склифосовского, больницы № 67 и № 15 не испытывали проблем со средствами индивидуальной защиты ни в первую волну, ни во вторую, заявили РБК главврачи этих медучреждений.
"С самого начала пандемии нам было принципиально решить вопрос с безопасностью сотрудников; конечно, они болели, это группа риска. В обычном приемном отделении у врачей были специальные щиты на лица, респираторные маски, разовые халаты, бахилы, перчатки, проблем с СИЗ не было совсем", — говорит Шкода. По его оценкам, из 1 тыс. сотрудников переболели порядка 25–30%, у четверых болезнь протекала тяжело, но смертей не было.
Филатовская больница тоже не испытывает дефицита СИЗ, рассказал РБК Вечорко. В клинике также есть переболевшие медики — речь идет о 14% медработников из штата в 3 тыс. человек, то есть больше 400 человек уже переболели, но ни одного смертельного случая среди персонала не было. В больнице, рассказывает Вечорко, есть летучие бригады дезинфекторов, которые обрабатывают поверхности и СИЗ в красной зоне.
Студенты в красной зоне
Сейчас студенты-медики в работе больницы № 67 не задействованы, говорит Шкода, но, когда они проходили практику весной, некоторые из студентов сами хотели работать в красной зоне. В 67-й больнице и в НИИ им. Склифосовского работают врачи-ординаторы, то есть проходящие последипломное обучение. "Они нам серьезно помогли [весной] и продолжают помогать и в красной, и в зеленой зонах", — добавил Шкода. Также 41 врач-стажер работает сейчас в Филатовской больнице, весной студенты проходили там практику, говорит Вечорко.
Защищают ли маски
Маска защищает как человека, который ее носит, так и окружающих, объясняют главврачи. По мнению Шкоды, маски стоит носить как можно дольше, даже когда наступит плато и пойдет процесс снижения заболеваемости. Вечорко замечает, что осенью люди стали меньше носить маски. "Мы выкладываем кадры из реанимации, для того чтобы показать: есть большая опасность заразиться, если не соблюдать меры", — говорит он. На улице маска необходима, если человек находится в потоке людей. "Когда вы один гуляете в парке, конечно, можно ее снять", — резюмировал Шкода.
Какие ограничения и последствия ожидают переболевших
В конце минувшей недели Владимир Путин заявил, что власти не собираются вводить тотальные ограничительные меры, аналогичные весенним, так как медики научились бороться с коронавирусом, появились новые лекарства, проходят испытания несколько вакцин. С точки зрения опрошенных РБК врачей, умеренные ограничения смогут сдерживать распространение инфекции только в том случае, если люди будут придерживаться рекомендаций по безопасности.
Главврач Филатовской больницы считает, что с коронавирусом придется жить еще какое-то время. Но о некоторых последствиях для организма переболевшего человека можно говорить уже сейчас. "Если есть поражения легких, то можно рассматривать вопрос о хронической дыхательной недостаточности, потому что возникает фиброз легочной ткани. Касательно других органов и систем — будет видно", — отмечает он. Люди с осложнением после коронавируса в виде фиброза легких будут нуждаться в реабилитации и наблюдении врачей, подтверждает Шкода. "Изменились подходы к лечению, изменились люди. С бытовой точки зрения понятно, что хорошо развились ИТ-технологии, технологии торговли, изменилась культура общества, большинство все же стали более ответственно относиться к своему здоровью", — уверен он.